Hoy día los casos de coxartrosis idiopática (de causa desconocida) son cada vez menores, pudiéndose identificar y tratar estas lesiones, para mejorar la sintomatología y prevenir el desarrollo de una artrosis de cadera.
Estas lesiones de cadera a las que nos referimos son:
En la mayoría de las ocasiones el pinzamiento femoroacetabular está producido por variantes anatómicas de la cadera que originan un compromiso a la movilización de la misma.
Hay dos formas básicas de pinzamiento femoroacetabular, el tipo CAM y el tipo PINZER. En el tipo CAM hay una anomalía en la zona de transición cabeza-cuello femoral, llamada también en mango de pistola que hace que se produzca un choque con el borde acetabular a la flexión y rotación interna de la cadera. En el tipo PINZER o que hay es una sobrecobertura de la cabeza femoral por parte del acetábulo, lo cual hace que de igual manera a la flexión se produce un choque de la cabeza femoral con el borde acetabular.
El diagnóstico radiológico se establece midiendo el ángulo alfa en las cadera tipo CAM, que es expresión de la esfericidad de la cabeza femoral, y observando una sobrecobertura de la cabeza femoral en el tipo PINZER, con un ángulo del techo negativo.
Una anormalidad anatómica en el fémur es el causante e esta patología. Una anesfericidad de la cabeza, una retroversión femoral, así como secuelas de una enfermedad de Perthes o una epifisiolisis, son causantes del choque anómalo de la cabeza femoral con el borde acetabular
Con la flexión y la rotación interna la porción anesférica choca contra el acetábulo produciendo con el tiempo una lesión del labrum acetabular y del cartílago acetabular en la zona de carga.
Un paciente tipo con pinzamiento femoroacetabular es un joven (14 a 45 años), más frecuentemente varón , activo, cuya presentación clínica es dolor anterior de cadera, limitación a la flexión y rotación interna y con las características radiológicas descritas.
Se caracteriza por una sobrecobertura de la cabeza femoral por el acetábulo. Ocurre en casos de coxa profunda o en retroverso acetabular por la sobrecobertura anterior.
A la flexión y rotación interna la cabeza femoral choca con el borde acetabular provocando una lesión del labrum, el cartílago tiende a preservarse.
El paciente tipo es más frecuentemente mujer, joven con dolor anterior de cadera, condoler a la flexión y rotación interna y las características radiológicas vistas.
En aproximadamente un 50% de los casos el pinzamiento femoroacetabular es combinado CAM y PINZER.
En el pnizamiento femoroacetabular consideramos el tratamiento quirúrgico cuando el tratamiento conservador (reposo relativo, antiinflamatorios y rehabilitación) no ha sido efectivo y el dolor de cadera interfiere en las actividades de la vida diaria, la exploracón física revelar un test de pinzamiento positivo a la flexión y rotación interna y un estudio radiológico con ángulo alfa mayor de 50º en el tipo cam o una retroversión acetabular o coxa profunda en el Pinzer.
Hay 3 opciones quirúrgicas: la luxación quirúrgica de cadera, el mini abordaje anterior y la artroscopia. Todas ellas tienen ventajas e inconvenientes. En general los abordajes abiertos, más la luxación quirúrgica de cadera, son más agresivos si bien permiten un acceso directo para visualizar y tratar las lesiones, mientras que la cirugía artroscópica es menos invasiva con menor daño de partes blandas pero puede tener los inconvenientes de la tracción prolongada a nivel genital y perineal.
La luxación quirúrgica de cadera es seguramente demasiado agresiva para los tratamientos convencionales de pinzamiento, teniendo otras indicaciones. En nuestra experiencia personal, tras años de realización del tratamiento artroscópico lo fuimos sustituyendo por el mini abordaje anterior para el acceso directo de la lesión ya que los resultados clínicos obtenidos con esta técnica en nuestras manos son superiores, reservando el tratamiento artroscópico para lesiones aisladas del labrum acetabular.
La displasia de cadera puede ser definida en términos simples como un defecto de cobertura de la cabeza femoral por el acetábulo.
La displasia de cadera forma parte de una entidad patológica cuya máxima expresión sería la luxación congénita de cadera que se pone de manifiesto al nacimiento y la mínima sería un defecto de cobertura leve que pasa desapercibido toda la vida.
Es consecuencia de una alteración en el desarrollo de la cadera (fémur y acetábulo) teniendo como consecuencia una insuficiente cobertura de la cabeza femoral. La alteración es combinada entre fémur y acetábulo. A nivel femoral hay tendencia a la coxa valga (aumento del ángulo cervico-diafisario), mientras que a nivel pélvico hay una verticalización del acetábulo (aumento del ángulo del techo).
Dejando de lado las luxaciones de cadera que se ponen de manifiesto al nacer, las displasias de cadera quedan definidas al final del crecimiento, pudiendo ponerse de manifiesto clínicamente como dolor o inestabilidad en la adolescencia o no hacerlo nunca. Por otra parte sabemos que la displasia de cadera predispone, debido a una inadecuada trasmisión de cargas en la cadera, a la artrosis. Por lo tanto hay dos cuestiones a considerar ante una displasia de cadera: el tratamiento del dolor y la prevención de la artrosis de cadera.
La sintomatología que puede producir es muy variada, pero en general es un dolor de cadera, preferentemente anterior, pero en ocasiones también posterior, de características mecánicas, a la bipedestación o a la deambulación prolongada. Si se acompaña de rotura del labrum acetabular se pondrá de manifiesto un test de flexión y rotación positivo.
Como la definición es un defecto de cobertura, el diagnóstico será radiológico. Con una radiografía anteroposterior de pelvis se diagnostica la displasia cuando medimos un ángulo de Wiberg <25º. Es preciso medir también el ángulo del techo acetabular y el ángulo cervico-diafisario femoral. Debemos descartar un retroverso acetabular. Es conveniente la realización de una RNM para evaluar el estado del labrum acetabular y el cartílago del techo acetabular.
DISPLASIA DE CADERA
El tratamiento quirúrgico nos lo planteamos ante una displasia cuya sintomatología de dolor de cadera no cede con el tratamiento conservador.
La base del tratamiento quirúrgico de la displasia es la osteotomía pélvica, si bien en ocasiones es preciso asociar una osteotomía femoral.
Muchos tipos de osteotomías pélvicas se han desarrollado para el tratamiento de la displasia de cadera, dividiéndose estas en dos categorías: procedimientos reconstructivos y procedimientos de salvamento. Los reconstructivos son aquellos que realizan una cobertura de la cabeza femoral con cartílago articular, mientras que los de salvamento realizan la cobertura a expensas de hueso que a la larga se tapizará de un tejido fibroso. Los procedimientos reconstructivos son las osteotomías pélvicas simples, dobles, triples y la osteotomía periacetabular (PAO). Las osteotomías de salvamento se realizan en pacientes jóvenes con artrosis establecida o con caderas incongruentes, y son fundamentalmente la técnica de shelf y la osteotomía de Chiari.
La osteotomía periacetabular bernesa o de Ganz (PAO) fue descrita en 1983 y se caracteriza por mantener la columna posterior del acetábulo intacta, permitiendo una significativa reorientación del acetábulo en todos los planos para conseguir una cobertura adecuada, mediatizando además el centro de rotación de la cadera. Debido a las grandes posibilidades que ofrece la PAO, ésta ha ido evolucionando a lo largo de los años tanto en indicaciones como en la necesidad de asociar gestos como osteotomías femorales, osteoplastias femorales, etc. Así mismo los distintos autores han ido introduciendo modificaciones técnicas, sobre todo en cuanto al abordaje se refiere, que aumentan las posibilidades de empleo de la técnica y que buscan disminuir la morbilidad de la misma.
En la PAO se realizan 3 osteotomías (fracturas realizadas con sierra oscilante o escoplo) para independizar el acetábulo con suficiente cantidad de hueso para preservar su vascularización, manteniendo la columna posterior íntegra para no inestabilizar la pélvis. Una vez tenemos libre el acetábulo lo reorientamos a conveniencia para lograr la cobertura de la cabeza femoral deseada.
Se pueden realizar distintos abordajes, el más empleado es un abordaje anterior de Smith-Petersen con osteotomía de la espina iliaca anterosuperior.
La primera osteotomía a realizar es una osteotomía incompleta del isquion que se lleva a cabo a través del espacio que se crea entre la cápsula articular de la cadera y el tendón del psoas. Se emplea la escopia para confirmar que estamos infracetabulares y la profundidad de la osteotomía del isquion se confirma con escopia o como lo hacemos nosotros que es por palpación directa intrapélvica, así nos aseguramos de no romper el pilar posterior e inestabilizar la pelvis.
La segunda osteotomía es a nivel de la rama ileopubiana, medialmente a lsa eminencia ileopectínea para asegurarnos que estamos extraarticulares y no rompemos el acetábulo.
La tercera osteotomía se realiza n la pala iliaca, desde supraacetabular hacia la escotadura ciática y luego paralelo a ella a 1-2 cm para dejar el pilar posterior intacto, hasta contactar con la osteotomía incompleta del isquion que realizamos en primer lugar.
Tenemos así el acetábulo independiente. Es muy importante que se movilice de manera completa evitando hacer fulcro a nivel medial. Movemos ahora el acetábulo normalmente hacia lateral y anterior tratando de corregir la descobertura de la cabeza femoral. Confirmamos con escopia que hemos cubierto correctamente la cabeza y fijamos el fragmento con agujas o con tornillos.
Fijamos la osteotomía de la espina iliaca y cerramos por planos.
Como no hemos inestabilizado la pelvis no precisa de ninguna inmovilización externa.
Las controversias actuales entorno a la PAO son:
Límite de indicaciones
Partiendo de la situación ideal para la realización de la técnica, es decir, paciente de <30 años, con displasia leve-moderada, con integridad del labrum, sin signos artrósicos (Tónnis 1-2) y con esfericidad de la cabeza femoral, las indicaciones de la PAO con el trascurso de los años se han ido extendiendo en base a los buenos resultados que se han obtenido en situaciones de mayor afectación.
Así en función e la edad, en pacientes jóvenes con grados de artrosis Tónnis 3 , dada la falta de alternativas conservadoras, se ha realizado la PAO con buenos resultados.
De la misma manera en casos de displasia moderada-severa también se ha llevado a cabo la técnica asociada o no a osteotomías femorales.
La esfericidad de la cabeza femoral tampoco es hoy en día una contraindicación para la realización de la técnica.
En general, dado los buenos resultados obtenidos, las indicaciones de la PAO han ido aumentando con el paso de los años.
Necesidad de asociación de osteotomía femoral
El ángulo cervicodiafisario normal de una cadera está entre 125º y 135º. En la displasia e cadera es frecuente el valgo y el anteverso del componente femoral. Cuando tenemos un valgo de >150º nos debemos plantear la realización de una osteotomía femoral varizante, que se debe planificar y realizar antes (durante el mismo acto quirúrgico) que la PAO.
En otras ocasiones, frecuentemente en secuelas de Perthes, lo que se plantea en la realización de una osteotomía femoral valguizante, para evitar en compromiso del trocánter mayor con la pelvis y además conseguir un mejor reparto de cargas.
Fijación de la osteotomía
La osteotomía se puede fijar con agujas o con tornillos. No hay diferencias en cuanto a la estabilidad del fragmento ni en cuanto a una posible pérdida de reducción
Retroverso acetabular
En primer lugar decir que no es fácil diagnosticar un retroverso acetabular. Si se establece el diagnóstico y se indica la PAO para tratar el pinzamiento anterior, la movilización del fragmento debe ser a la inversa, hacia posterior.
Artrotomía de cadera rutinaria o selectiva
En los inicios de la técnica realizábamos de manera utinaria la artrotomía de cadera para revisión del labrum acetabular. Hoy día sólo realizamos la artrotomía, tras la realización de la PAO, cuando la displasia se asocie a un pinzamiento tipo CAM, o cuando haya dudas de si con la movilización del fragmento hayamos podido originar un pinzamiento anterior.
En nuestros 20 años de experiencia con la PAO llevamos realizadas más de 150 intervenciones con esta técnica, obteniendo buenos resultados clínicos (mejoría del dolor), y radiológicos (corrección de la cobertura de la cabeza femoral). En este tiempo hemos tenido que implantar 6 prótesis totales de cadera tras PAO por deterioro articular posterior. No hemos tenido complicaciones neurovasculares importantes (si son frecuentes neuroapraxias del nervio femorocutáneo), gracias seguramente a una adecuada exposición y a la palpación directa de las osteotomías.
Esta situación se puede dar en ocasiones en las que se asocia una deficiente cobertura acetabular con una anomalía en la transición cabeza-cuello femoral, lo que exige la realización de una PAO, más una artrotomía y osteoplastia femoral.
Pero la típica situación en la que se da esta asociación es en las secuelas de enfermedad de Perthes. En esta situación tendremos una coxa magna, menos frecuentemente una coxa brevis, una distancia entre el trocánter mayor y la pelvis disminuida por n cuello femoral corto, moderada o importante displasia acetabular y síntomas de pinzamiento o inestabilidad.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Cuando se manifiesta clínicamente esta situación, las posibilidades de tratamiento deben incluir el mejorar la cobertura de la cabeza femoral y el aumentar la distancia entre el trocánter mayor y la pelvis.
Se pueden realizar así osteotomías de Chiari asociada a un descenso del trocánter mayor o a una osteotomía valguizante, o PAO asociada a osteotomía valguizante. Tenemos experiencia en las distintas posibilidades y nuestra opción de elección, si fuera posible en base a la edad, las condiciones de deterioro articular y movilidad
Hay una gran variabilidad clínica dentro de las displasias de cadera pudiendo ponerse de manifiesto clínicamente cuando todavía no hay degeneración articula,r o bien dando la cara cuando ya hay una artrosis de cadera y por o tanto no hay posibilidad de tratamiento quirúrgico conservador y se hace necesaria la implantación de una prótesis total de cadera. En otras ocasiones es el grado de displasia el que hace imposible las técnicas conservadoras y la única opción es la artroplastia total de cadera.
Por lo tanto es preciso clasificar las displasias de cadera y esto se hace en función del contacto de la cabeza femoral con el acetábulo primitivo. Las clasificaciones más empleadas son la de Crowe y la de Hartofilakidis.
En el caso de una cadera sintomática con una displasia de cadera de ato grado o ya con artrosis de cadera se deberá planificar la prótesis de cadera a implantar. Para ello hay que tener en cuenta las alteraciones anatómicas , tanto en el lado acetabular como en el femoral, que se producen en la displasia de cadera. En general el acetábulo se hace poco profundo y anteverso y en fémur tiene una coxa valga y anteverso. Pero esto no siempre es así y precisa de la realización de un TAC para establecer con mayor exactitud las alteraciones que nos vamos a encontrar.
En la planificación habrá que tener en cuenta:
En base a nuestra experiencia para el tiempo acetabular proponemos:
. Empleo de cotilo no cementado.
. Tratar de evitar el uso de aloinjertos.
. Colocación del cotilo sin elevación del centro de rotación de la cadera.
. Aceptamos una elevación del centro de rotación de hasta 2 cm si la calidad ósea es buena.
. En grados altos de displasia, colocación del cotilo en su lugar original y atornillado.
De igual manera para el tiempo femoral proponemos:
. Uso de vástagos no cementados, teniendo disponibles vástagos de displasia por la estrechez del canal femoral.
. Indicamos la osteotomía de acortamiento femoral cuando el cálculo del descenso del fémur para reducir la cadera es > 4 cm.
CASOS DE ESTUDIO
Paciente de 23 años de edad, que presenta dolor de cadera derecha de características mecánicas de dos años de evolución. Al estudio radiológico se aprecia una displasia de cadera con un ángulo de cobertura acetabular de 7º, por lo que se planteó realizar una osteotomía periacetabular. Gracias a la misma, se consiguió una buena cobertura de la cabeza femoral y una mejoría de la sintomatología
Paciente de 32 años de edad, con displasia de cadera derecha intervenida hace seis años mediante osteotomía varizante, persistiendo dolor mecánico en la cadera derecha por la descobertura de la cabeza femoral por la displasia acetabular. Es intervenida realizándose osteotomía periacetabular a dicho nivel, consiguiéndose una buena cobertura de la cabeza femoral.
Paciente de 16 años de edad con enfermedad neurológica que condiciona una subluxación de ambas caderas. A pesar de ser un caso límite, se realizó una osteotomía periacetabular en la cadera derecha consiguiéndose un buen centrado de la cadera previamente subluxada.
Paciente de 16 años de edad con enfermedad neurológica que condiciona una subluxación de ambas caderas. A pesar de ser un caso límite, se realizó una osteotomía periacetabular en la cadera derecha consiguiéndose un buen centrado de la cadera previamente subluxada.
